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Procuration

Identité de la personne donnant procuration (mandant) :
* champs obligatoires
Prénom*:
Nom*:
Adresse*:
Code postal*:
Lieu*:
Pays*:
Téléphone travail:
Téléphone privé:
Fax:
E-mail:
   
Identité de la personne qui reçoit procuration (mandataire) :
* champs obligatoires
Prénom*:
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Adresse*:
Code postal*:
Lieu*:
Pays*:
Téléphone travail:
Téléphone privé:
Fax:
E-mail:
   

 

Nature de la procuration :

Par la présente, j’autorise expressément le mandataire désigné ci-dessus :

  • à introduire auprès du Service de médiation Pensions toute plainte relative à ma situation ou au traitement de mon dossier en matière de pension ;
  • à communiquer à ce Service toute information utile à l’instruction de ma plainte ;
  • à recevoir de ce Service tout courrier en relation avec l’instruction de mon dossier.

Cette procuration prendra fin à la date de la clôture de mon dossier par le Service de médiation Pensions.

 

Date Signature du mandant